卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率和高死亡率。中國每年新發(fā)卒中患者約200萬人，其中70％一80％的卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對降低致殘率最有效的方法，是卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會(huì)資源。
　　中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)80年代初，起步較晚，雖然近幾年來發(fā)展較快，但由于我國經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等原因，與西方國家相比，還有較大差距。國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)，能明顯提高卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量。
　　本指南旨在根據(jù)卒中康復(fù)評定與治療的循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床評價(jià)和治療的共識性意見。證據(jù)水平(A、B、C、D)和推薦強(qiáng)度(I-Ⅳ級)參考了中國急性缺血性卒中診治指南2010的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

一、卒中康復(fù)的管理
　　卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科、多部門的合作，包括卒中的三級康復(fù)體系、公眾健康教育、卒中的二級預(yù)防，又包括卒中的康復(fù)流程。
　　國家十五科技攻關(guān)課題“急性腦血管病三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究”表明，卒中的三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)(ADL)能力、生活質(zhì)量及更少繼發(fā)合并癥，是我國現(xiàn)階段適合推廣的卒中康復(fù)治療體系。一級康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；;二級康復(fù);是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；三級康復(fù)是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療。
　　卒中單元(stroke unit)是卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式。采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)工作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療是其重要內(nèi)容。卒中單元模式包括：急性期卒中單元(acute stroke unit)、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元(rehabilitation stroke unit)等，系統(tǒng)評價(jià)已證實(shí)卒中單元明顯降低了卒中患者的病死率和殘疾率。
　　推薦意見：(1)建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整的卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療，再經(jīng)過康復(fù)科或康復(fù)中心及社區(qū)康復(fù)，接受系統(tǒng)全面的康復(fù)治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)卒中急性期患者入住綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元后，應(yīng)立即給予全面的身體狀況和功能障礙評估，建議在發(fā)病或入院24 h內(nèi)應(yīng)用NIHSS評價(jià)卒中的缺損情況，并啟動(dòng)二級預(yù)防措施(I級推薦，A級證據(jù))。

二、卒中的功能障礙和康復(fù)治療
(一)運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)
1．康復(fù)治療開始時(shí)間和康復(fù)治療強(qiáng)度：卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟?，早期開始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動(dòng)水平進(jìn)一步增加，應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時(shí)提供，早期運(yùn)動(dòng)還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵(lì)患者重新開始與外界的交流。有關(guān)卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多，但是眾多研究的異質(zhì)性和康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容界定不統(tǒng)一。Karge8和Smallfied認(rèn)為。在一定范圍內(nèi)，相對增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。
推薦意見：(1)卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療(I級推薦)。(2)卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的(II級推薦，B級證據(jù))。
2．肌力訓(xùn)練：肌肉無力是卒中后常見的損害，卒中患者的下肢肌力變化與步行速度是相關(guān)的，然而，長期以來神經(jīng)促通技術(shù)經(jīng)常強(qiáng)調(diào)對于痙攣的控制而忽視了潛在的肌肉無力，近期的一些研究證實(shí)了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的積極作用。Morris等通過給予卒中患者高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，證明能夠明顯提高患者患側(cè)和健側(cè)的下肢髖膝力量、提高運(yùn)動(dòng)功能；Glanz等通過Meta分析證明了功能電刺激提高卒中患者肌力、改善功能方面的作用。
推薦意見：對于卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中針對相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：(1)適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)肌電生物反饋療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)功能電刺激治療(I級推薦，A級證據(jù))。
3．痙攣的防治：痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍．是卒中后患者一個(gè)最重要的障礙。痙攣的防治是卒中康復(fù)治療的一個(gè)重要內(nèi)容。
痙攣的治療決策要以提高功能為目的，同時(shí)要考慮痙攣是局部性還是全身性，治療方法是有創(chuàng)還是無創(chuàng)治療。典型的治療痙攣的方法是階梯式的?？汞d攣體位擺放、被動(dòng)伸展和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以緩解痙攣，痙攣訓(xùn)練應(yīng)該每天做數(shù)次。其他痙攣矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性塑形或手術(shù)糾正。有多個(gè)RCT研究都支持使用肉毒毒素注射用于治療選擇性的卒中后局部痙攣的患者。
推薦意見：(1)痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法(I級推薦，B級證據(jù))。(2)治療痙攣**無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)對局部肌肉痙攣影響功能和護(hù)理的患者，建議使用肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣(I級推薦，A級證據(jù))。(5)對難治性肌肉痙攣以下肢為主的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)或者破壞背根入口區(qū)等(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
4．運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法：運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，神經(jīng)生理學(xué)方法如Bobath方法、本體感覺性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法等，以及新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法(constraint-inducedmovement therapy，CIMT)、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。各種方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，并且都有其側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)。在治療卒中運(yùn)動(dòng)功能障礙方面，沒有證據(jù)表明任何一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法，治療師可以根據(jù)各自掌握的理論體系和患者具體的功能障礙特點(diǎn)，以具體任務(wù)為方向，綜合實(shí)施康復(fù)治療方案。
CIMT通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到集中強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。美國EXCITE多中心、前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，經(jīng)過2周的強(qiáng)化訓(xùn)練，能明顯提高卒中后3—9個(gè)月患者輕到中度障礙的上肢運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。
減重步行訓(xùn)練(body weight support treadmill gaittraining)通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重．并重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)，延長患倜支撐期，同時(shí)增加訓(xùn)練的安全性。
運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案(motor relearning progrmme)是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者Janef H．Carr等提出，其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)。在促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，該方法顯示出一定的潛力。
推薦意見：(1)建議根據(jù)卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，綜合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)，制定個(gè)體化的治療方案來提高康復(fù)治療效果(II級推薦，B級證據(jù))；建議以具體任務(wù)為方向的訓(xùn)練手段。提高實(shí)際的功能和能力(II級推薦，B級證據(jù))。(2)功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)符合CIMT基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期卒中偏癱患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的CIMT治療方案(1級推薦，A級證據(jù))。(4)推薦減重步行訓(xùn)練用于卒中3個(gè)月后輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個(gè)輔助方法(I級推薦，A級證據(jù))。卒中早期病情穩(wěn)定，步行能力輕到中度障礙的患者，在嚴(yán)密觀察的情況下，可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助方法(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)有條件的機(jī)構(gòu)可以在卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)卒中后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)(I級推薦，A級證據(jù))。
(二)感覺障礙的康復(fù)
卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙，其中觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的前提，它對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動(dòng)功能有明顯影響。
推薦意見：(1)感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺等感覺能力(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺能力(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。
(三)認(rèn)知障礙和情緒障礙的康復(fù)
卒中后認(rèn)知障礙或卒中后癡呆主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。
認(rèn)知功能檢測常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、長谷川癡呆量表(Hasegawa Dementia Scale，HDS)和基本認(rèn)知能力測驗(yàn)；應(yīng)用韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)行評定。研究表明，乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認(rèn)知功能和整個(gè)腦功能。系統(tǒng)分析和RCT發(fā)現(xiàn)尼莫地平能改善卒中后血管性認(rèn)知功能，降低患者心腦血管事件忙。
卒中后抑郁(post-stroke depression)是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mood disorder)，總體發(fā)生率高達(dá)40％一50％，其中約15％為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療。
推薦意見：(1)建議應(yīng)用MMSE、MoCA、HDS和WAIS進(jìn)行認(rèn)知功能評定(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善卒中后認(rèn)知功能(I級推薦，A級證據(jù))；應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來治療卒中后血管性認(rèn)知障礙(I級推薦，A級證據(jù))。(3)建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查，出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制刺等抗抑郁治療或心理治療(I級推薦，A級證據(jù))。
(四)語言和交流障礙的康復(fù)
卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙，語言治療的目標(biāo)是：(I)促進(jìn)交流的恢復(fù)。(2)幫助患者制定交流障礙的代償方法。(3)教育患者周圍的人們以促進(jìn)交流、減少孤立和滿足患者的愿望和需求。
失語患者何時(shí)開始治療、治療的強(qiáng)度、何種治療方法可使患者從中獲益目前還不肯定。Meta分析包括在不同恢復(fù)階段的失語患者治療效果的觀察性和類試驗(yàn)性研究，結(jié)果顯示早期開展治療更加有效。一項(xiàng)RCT研究證實(shí)高強(qiáng)度的治療似乎比低強(qiáng)度的治療更有效。
針對某項(xiàng)缺損進(jìn)行治療或者保存殘存功能，可改善患者的語言能力，例如強(qiáng)制性療法、語音治療和語義治療或使用手勢語。有文獻(xiàn)論述了語言產(chǎn)生涉及的各個(gè)方面包括：發(fā)音、呼吸、韻律、發(fā)音運(yùn)動(dòng)和共振等。并對干預(yù)方法進(jìn)行了介紹，包括肌肉功能的刺激(口部肌肉系統(tǒng)的訓(xùn)練，生物反饋或熱刺激)，增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)，人工發(fā)音器官輔助裝置(如腭托)，代償措施(如減慢語速)，或者使用一些方法幫助聽者翻譯構(gòu)音障礙患者的語言。
推薦意見：(1)建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)，給予針對語音和語義障礙的治療(Ⅱ級推薦，C級證據(jù))。(2)建議卒中后失語癥患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度(I級推薦，A級證據(jù))；集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練有助于以運(yùn)動(dòng)性失語為主的語言功能恢復(fù)(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)對構(gòu)音障礙的卒中患者建議采用生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。(4)對嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者可以采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)來提高交流能力(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。
(五)吞咽障礙
吞咽障礙是卒中患者的常見癥狀，其發(fā)生率為22％一65％。吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸可能與進(jìn)展為肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。飲水試驗(yàn)是較常用于臨床篩查的方法，文獻(xiàn)報(bào)道，飲水試驗(yàn)預(yù)測誤吸的敏感度>70％，特異度22％一66％。電視X線透視吞咽檢查(videofluomseopie swallowingstudy)是評價(jià)吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)。
吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立地?cái)z取足夠的營養(yǎng)及水分。吞咽障礙代償性的治療方法包括姿勢的改變、提高感覺輸入、吞咽調(diào)動(dòng)(對吞咽的選擇性部分的主動(dòng)控制)、主動(dòng)練習(xí)計(jì)劃或者食譜的調(diào)整，還包括不經(jīng)口進(jìn)食、心理支持、護(hù)理干預(yù)等。Mepani等對Shaker法進(jìn)行小規(guī)模RCT，治療組吞咽功能得到了明顯改善。我國制定的神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證共識(201 l版)中提出卒中和顱腦外傷伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期(4周內(nèi))采用鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)．鼻腸管適用于有反流或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者。長期(4周后)在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(percutaneous endoscopic gaatrostomy)喂養(yǎng)。
推薦意見：(1)建議由治療師對所有卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評價(jià)(I級推薦)。(2)飲水試驗(yàn)可以作為卒中患者誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一，有陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用電視X線透視吞咽功能檢查進(jìn)一步檢查(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)對有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用“Shaker”療法、熱觸覺刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(4)吞咽評估之后可以采用食物性狀改變和代償性進(jìn)食方法如姿勢和手法等改善患者營養(yǎng)(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(5)對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分者，應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，短期(4周內(nèi))可采用鼻胃管，不能耐受鼻胃管或有反流或誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可選擇鼻腸管喂養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者(>4周)建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能(I級推薦)。
(六)尿便障礙的康復(fù)
大多數(shù)中到重度的卒中患者在發(fā)病時(shí)即出現(xiàn)排尿和排便障礙，對于尿和便問題的管理應(yīng)被看作患者康復(fù)的一個(gè)基礎(chǔ)組成部分，因?yàn)樗鼈儠?huì)嚴(yán)重妨礙其他方面的進(jìn)步。卒中患者在急性期放置尿管便于液體的管理，防止尿潴留，并且減少皮膚的破潰，但是，卒中后使用弗雷尿管超過48 h將增加尿道感染的危險(xiǎn)性。大便失禁也在大部分卒中患者中發(fā)生，持續(xù)的大便失禁被認(rèn)為是預(yù)后不良的指征，卒中后便秘和排泄物梗阻要比失禁更常見，管理的目標(biāo)是保證合適的液體、容量和纖維的攝入，有助于患者建立一個(gè)規(guī)律的如廁時(shí)間。
推薦意見：(1)急性卒中患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱功能評價(jià)．卒中后尿流動(dòng)力學(xué)檢查是膀胱功能評價(jià)的方法之一(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)使用弗雷尿管超過48 h將增加尿道感染的危險(xiǎn)性，建議盡早拔除(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；如需要繼續(xù)使用導(dǎo)尿管，推薦使用有抗菌作用的導(dǎo)尿管如銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且應(yīng)盡早拔除(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)建議為尿便障礙的患者制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。

三、卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)
卒中患者由于疾病造成的活動(dòng)受限及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發(fā)障礙，長期臥床、制動(dòng)、護(hù)理不當(dāng)會(huì)引起骨質(zhì)疏松、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等，肩痛、肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位也是卒中常見繼發(fā)障礙，會(huì)給患者造成不必要的痛苦，延緩康復(fù)過程，降低康復(fù)效果。
肩痛是卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5％一84％。卒中后肩痛有很多原因，不適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)會(huì)加重?fù)p傷和肩痛，如拖曳、雙手做高過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)造成過度的肩部屈曲外展，損傷局部關(guān)節(jié)囊和韌帶而肩痛。肩手綜合征是特殊類型的肩痛，肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動(dòng)障礙、腫脹，后期出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變形，皮膚色素沉著等。研究表明，經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激，肩關(guān)節(jié)的保護(hù)和運(yùn)動(dòng)、外加壓裝置改善循環(huán)，A-型肉毒毒素局部注射等措施可減輕肩痛。
卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17％一8l％。多數(shù)在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)。主要由于早期息肩關(guān)節(jié)周圍肌肉張力下降、關(guān)節(jié)囊松弛等肩關(guān)節(jié)鎖定機(jī)制紊亂，臥床體位不當(dāng)、直立位時(shí)缺乏支持及不適當(dāng)?shù)臓坷现仍蛟斐?。預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位十分重要。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其處理策略是防止進(jìn)一步惡化，肩關(guān)節(jié)局部支撐裝置、經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練等方法有利于肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療。
推薦意見：(1)建議卒中患者早期加強(qiáng)皮膚監(jiān)測和護(hù)理、床邊關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、定時(shí)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，盡早下床以預(yù)防骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮和壓瘡等(I級推薦)。對已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者采用牽拉和應(yīng)用支具擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)卒中早期肩關(guān)節(jié)避免用力牽拉、局部經(jīng)皮電刺激、持續(xù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、保護(hù)肩關(guān)節(jié)等措施來預(yù)防和治療肩痛和肩關(guān)節(jié)半脫位(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(3)應(yīng)避免過度的肩部屈曲外展運(yùn)動(dòng)和做雙手高舉過頭的滑輪樣動(dòng)作進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，防止不可控制的肩部外展而導(dǎo)致肩痛(I級推薦)。(4)對于存在上肢痙攣的肩痛患者，應(yīng)用A-型肉毒毒素可減輕肩痛(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(5)對肩手綜合征的患者建議抬高患肢配合被動(dòng)活動(dòng)，對于手腫脹明顯的患者利用外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。(6)對于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

四、日常生活能力和生活質(zhì)量的康復(fù)
ADL是指人們在日常生活中進(jìn)行的各項(xiàng)活動(dòng)，分為基本ADL與工具性或擴(kuò)展性ADL。常用的ADL量表評價(jià)方法有Barthel指數(shù)或改良Barthel指數(shù)、功能獨(dú)立性測量(functional independence measurement)等。工具性ADL評定量表有Frenchay活動(dòng)指數(shù)、功能活動(dòng)性問卷等。提高卒中后ADL是卒中康復(fù)最重要的目標(biāo)之一。
多數(shù)研究認(rèn)為卒中后患者的生活質(zhì)量均有不同程度下降，而影響卒中患者生存質(zhì)量的因素有性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位、卒中類型(出血或缺血)、神經(jīng)功能缺損、社會(huì)心理障礙、精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件、各種治療干預(yù)措施、康復(fù)、護(hù)理應(yīng)用等。經(jīng)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)：偏癱、家人對患者的關(guān)心程度和健康變化狀況對生活質(zhì)量的影響有顯著意義。加強(qiáng)卒中及其有關(guān)疾病尤其是偏癱的治療和康復(fù)護(hù)理，改善患者的軀體功能，鼓勵(lì)家屬給予更多的關(guān)心和支持，是促進(jìn)卒中患者早日康復(fù)的重要保證。
推薦意見：(1)建議使用Barthel指數(shù)及改良Barthel指數(shù)評定卒中患者的ADL能力(1級推薦，A級證據(jù))。(2)ADL能力欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL能力的干預(yù)方法(I級證據(jù)．A級推薦)。(3)卒中后的功能能力是影響卒中患者生活質(zhì)量的重要因素．建議卒中患者進(jìn)行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量(II級推薦．B級證據(jù))。(4)建議家屬給予卒中患者更多的關(guān)心和支持。加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，以提高患者的生活質(zhì)量(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。

五、其他康復(fù)措施
(一)康復(fù)工程和手術(shù)矯形
矯形器(orthosis)是以減輕肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙為目的的一種體外裝置。其基本作用原理可概括為：穩(wěn)定與支持、固定與保護(hù)、預(yù)防與矯正畸形、減輕軸向承重、改進(jìn)功能。矯形器治療主要適用于以下情況：(1)各種原因引起的肢體無力。(2)抑制站立、行走中的肌肉痙攣。(3)預(yù)防和矯正由于肌無力、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌力不平衡而引起的關(guān)節(jié)畸形。(4)代償失去的肢體功能。
卒中經(jīng)過正規(guī)的康復(fù)治療后仍然會(huì)遺留有不同程度的四肢畸形和功能障礙，病程1年以上的關(guān)節(jié)畸形與功能障礙，嚴(yán)重影響患者的ADL與生活質(zhì)量時(shí)，應(yīng)該考慮外科手術(shù)介入，手術(shù)應(yīng)以功能活動(dòng)需要為出發(fā)點(diǎn)。
推薦意見：(1)使用各種固定性手矯形器或腕手矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴(yán)重時(shí)可使用分指板(Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)。(2)為配合早期功能康復(fù)訓(xùn)練可使用通用型AFO矯形器，中、重度小腿i頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO(Ⅱ級證據(jù)，B級推薦)。(3)功能重建手術(shù)應(yīng)慎用，應(yīng)以功能活動(dòng)需要為出發(fā)點(diǎn)(I級推薦)。
(二)中醫(yī)在卒中后康復(fù)中的應(yīng)用
由于中醫(yī)的特殊理論體系，目前國際上普遍接受的循證醫(yī)學(xué)理論不完全適合用作標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)方法來衡量中醫(yī)療法的療效。因此在臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)以實(shí)用性為原則，采用因人制宜的方法，中醫(yī)在卒中康復(fù)中的應(yīng)用需要繼續(xù)探索。中醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)方法治療卒中是普遍接受的觀點(diǎn)，針灸在治療偏癱、吞咽障礙、失語癥等方面有一定治療效果。